בקשה לקבלת מידע

פרטי המבקש:

כתובת

פרטי הבקשה

התחייבות:

הנני מתחייב לשלם אגרה על סך 20ש"ח הנני מתחייב לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 149 ₪ ,כולל אגרת הבקשה.(*) במידה והממונה על יישום החוק יודיע לי כי עלות הטיפול וההפקה בבקשתי גבוהה יותר, תידרש הסכמה נפרדת ממני להמשך הטיפול.

רצ"ב אסמכתא על תשלום אגרת הבקשה. (*) מידע אישי שאדם מבקש אודות עצמו פטור מאגרת בקשה וכן מאגרת טיפול של עד 4 שעות עבודה. - אגרת טיפול לכל שעת עבודה 30 ₪. (החל מהשעה הרביעית) מידע ע"ג דף צילום, מודפס, פלט מחשב, עלות 0.2₪ לדף. תקליטור-2.49 ₪.