אנא רשום פרטי במתגוררים ביחידות הדיור כמפורט בטבלה. יש לצרף נספח ת.ז המעיד על הגרים בכתובת זו. ילדים מתחת לגיל 18 יוצגו בספח ההורים, מעל גיל 18 יש לצרף ספח ת.ז שלהם .

פרטי התגוררים * שדה חובה
מס' סידורישם פרטישם משפחהתעודת זהותכתובת מגורים

הצהרת הצרכן

אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי על גבי טופס זה נכונים ומדויקים.

Browser not supported

ידוע לך, כי הצהרה זאת הינה מחויבת ע"פ החוק וכל שינוי של מספר נפשות המתגוררים בנכס הנך מתבקש/ת להודיע מיידית למחלקת גבייה .